讲师：张锋利，合肥市 安徽医科大学第一附属医院 中西医结合肿瘤科 副主任医师
您先别急，坐下听我说。今天门诊我接了一位老病人，老张，六十二岁，瘦高个儿，穿着一件洗得发白的蓝夹克，头发梳得整整齐齐，一看就是个讲究人。他拿着复查的CT报告，手有点抖，坐下第一句话就是：“李大夫，我这肝上又长了一个，2.5厘米，是不是没救了?您上次说的那个什么‘靶向药’，我到底该打哪个?是打那个‘贝伐’还是‘西妥昔’?我听说这俩药一个管左边，一个管右边，我这肿瘤在右边，是不是就没办法了?”
他说的“左边”“右边”，指的是原发肿瘤长在结肠的哪一段。我看着他眼底那点焦虑，心里一沉，但脸上没露出来，只是笑了笑，拍了拍他肩膀：“老张，您这功课做得挺足啊，还知道左和右。但您记错了，关键不在左和右，在于您这肿瘤细胞里一张‘身份证’上写了什么。咱们得先看‘RAS’基因，是‘正常’还是‘突变’。您这张身份证，决定了咱们能不能用‘西妥昔’，也就是抗EGFR的药。”
我知道，这话对患者来说有点绕。咱们得掰开了揉碎了讲清楚。这半年我坐门诊，几乎每天都要把这段话说一遍。今天我就跟您把这些事儿，像拉家常一样，好好捋一捋。
咱们先说清楚，这转移性结直肠癌，也就是癌细胞跑到肝、肺这些地方去了，一旦发生，就不能靠单纯开刀解决了，得靠全身治疗。这全身治疗就像打仗，过去我们只有化疗，那叫“无差别轰炸的炸弹”，炸癌细胞，也误伤好细胞，患者掉头发、恶心、白细胞低，苦不堪言。现在好了，有了靶向药，就像装了GPS的导弹，能精准地找到癌细胞上的特定靶点去打。这靶向药，主要就两大类，一个叫抗血管生成的，代表药是贝伐珠单抗，商品名叫“安维汀”，咱们俗话叫“贝伐”;另一个叫抗表皮生长因子受体的，代表药是西妥昔单抗，商品名叫“爱必妥”，咱们俗话叫“西妥昔”。
这俩药，作用机制完全不一样。我给您打个比方，您就懂了。癌细胞要长大、要转移，得自己长血管来“吃饭喝水”。贝伐珠单抗呢，就是去堵这些新血管的“施工队”，让癌细胞饿死，这叫“饥饿疗法”。西妥昔单抗呢，是直接去敲癌细胞的门，告诉它“别长个儿了，消停点”，阻断它疯狂的生长信号。
那么问题来了，既然这俩药都是好东西，是不是随便选?不是，绝对不能。这里头有个关键的“交警”，就是RAS基因。这个基因，就像癌细胞身上的一张“身份证”。如果这张身份证是“正常”的，也就是我们说的“野生型”，那西妥昔单抗就能发挥作用，能认出这个癌细胞，并且能按住它。如果这张身份证是“突变”了，也就是我们说的“突变型”，那西妥昔单抗去敲门，癌细胞不但不开门，还可能把门踹开，继续疯长。这时候，西妥昔单抗不但没用，还可能帮倒忙。
所以，咱们在决定用哪个靶向药之前，必须做基因检测，看看这个“RAS”状态。这就像您去银行办大额贷款，银行得先查您的征信记录，一个道理。没有这个检测报告，我是绝对不会给您直接开西妥昔的，这是原则问题。
那老张问的“左边”和“右边”是怎么回事呢?这不是指药物，而是指肿瘤的位置导向了治疗策略，尤其是在用西妥昔的时候。2024年的CSCO(中国临床肿瘤学会)结直肠癌诊疗指南里，把这个问题说得清清楚楚。对于RAS基因“野生型”的患者，肿瘤长在左边，也就是降结肠、乙状结肠、直肠这部分，用西妥昔单抗联合化疗，效果更好，客观缓解率能到60%以上，中位总生存期能超过30个月。为什么?因为左边的肿瘤，生物学行为更“温顺”，对西妥昔更敏感。而肿瘤长在右边，也就是升结肠、盲肠这部分，即使是“野生型”，用西妥昔联合化疗，效果就没那么惊艳了，有时候甚至不如用贝伐珠单抗联合化疗。所以，当老张告诉我他原发灶在右边时，我心里大概就有个谱了，他大概率不适合首选西妥昔。
但是，这里有个“但是”很关键。老张的基因检测报告还没出来，所以我不可能因为他肿瘤在右边，就直接给他上贝伐。我得等报告。我把这个道理给老张讲了一遍，他似懂非懂，又问：“那李大夫，我这肝上刚长出来的2.5厘米的病灶，是不是得赶紧做射频消融或者手术切了?”
这就是另一个层面的问题了。我告诉他，咱们现在治疗转移性结直肠癌，理念变了，不再是“发现一个转移灶就切一个”，而是“全身治疗为先，局部治疗为辅”。如果全身治疗有效，把癌细胞控制住了，这个肝上的小病灶，可能就缩小甚至消失了，或者稳定不动了，咱们就没必要去动它。如果全身治疗能把这个病灶控制得很好，那咱们就“带瘤生存”，和平共处。这个“先全身，后局部”的顺序，在2024年的指南里，是明确的推荐。
我接着跟老张说：“老张啊，您这个情况，咱们不着急，今天就先把基因检测做了，抽管血就行，一周出结果。等结果出来，咱们再定方案。如果结果是突变型，那咱们就踏踏实实用贝伐珠单抗联合化疗，这个方案对右边肿瘤，效果是肯定的，有效率也在40%到50%左右，能控制住病情，延长生命。如果结果是野生型，咱们还得再仔细掂量掂量，因为您肿瘤在右边，用西妥昔可能不如贝伐获益大，但也有例外。到时候咱们把片子调出来，看看具体是哪个位置，再听听多学科会诊的意见。”
我跟您说句掏心窝子的话，这看病，最怕的就是患者自己瞎琢磨，一听“靶向”就往天花板上想，觉得是神药，一打就能好;一听“转移”就觉得天塌了，没几天活头了。其实，现在治疗手段多了，转移性结直肠癌也成了一个可以长期控制的慢性病。我见过太多这样的病人，一开始吓得不行，后来规范治疗，带瘤生存五六年甚至更久的都有。咱们这个病，已经不是绝症了。
但是，话要说回来，靶向药也不是没有副作用。贝伐珠单抗可能引起高血压、蛋白尿，少数人可能出现肠穿孔;西妥昔单抗最典型的是长皮疹，满脸都是，还有可能引起低镁血症。这些副作用，咱们都有办法处理。皮疹听起来吓人，但往往提示药效好，咱们有专门的护理办法。所以，用药期间，您得定期来复诊，测血压，查尿，查血。第一，不能因为副作用自己停药;第二，不能因为害怕副作用而拒绝用药。咱们是“带兵打仗”，得学会跟药物的“战友”和“敌人”共存。
老张听完，长舒了一口气，把报告叠好放进口袋，说：“李大夫，您这么一说，我心里亮堂多了。那我等您电话，基因报告出来，您一定第一时间告诉我。”我送他出门，看着他那件洗得发白的蓝夹克，心里挺不是滋味。这年头，谁家遇到癌，不是一场风暴?我们能做的，就是把这风暴的路径，给患者画得清清楚楚，告诉他们哪个港湾能避风。
所以，您看，不管是“贝伐”还是“西妥昔”，都不是患者自己能选，也不是医生拍脑袋选。咱们靠的是证据，是基因检测，是影像学，是MDT多学科会诊。我给您的建议是，一旦确诊是转移性结直肠癌，第一件事，别慌，第二件事，一定要做“RAS”基因检测，这个检查决定了您治疗的“方向盘”往哪打。还有，别迷信“左”“右”的传说，那是针对特定药物的提示，不是绝对的铁律。最关键的，是找一家正规医院的肿瘤内科或者胃肠外科，跟医生把您的病情、分期、基因状态、身体状况都摊开来，好好商量一个属于您自己的方案。
本项目由北京医学检验学会发起，先声再明公益支持