讲师：吴红阳，合肥 安徽医科大学第一附属医院 肿瘤科
门诊那天下午，我桌子上的茶杯刚续上热水，门被推开一条缝。一个五十来岁的汉子，剃着寸头，脸晒得黑红，一看就是常年在工地上跑的人。他媳妇跟在后面，手里攥着一个布袋子。他坐下来第一句话不是问病，而是说：“大夫，我听说我这肺上的瘤子，得先打针再开刀?我寻思着，这不开刀，光打药，会不会把癌给打跑了，到时候刀白开了，钱也白花了?”
他说这话的时候，眼神里带着一种“我跟你掏心窝子，你也别糊弄我”的劲儿。我看着他递过来的CT片子，右肺上叶那个病灶，像一小团毛玻璃里裹着个实性的核，大概2.5厘米。穿刺病理已经出来了，肺鳞癌，基因检测没有敏感突变，PD-L1表达是60%。我心里一沉，但脸上没露出来，因为我知道，这个“先打针再开刀”，恰恰可能是他目前最好的路子，甚至比直接开刀更好。
我先把茶杯放下，跟他说：“老哥，您这话问得在点子上。您把手术想成是‘拆炸弹’，那咱们现在这个‘先打针’，其实就是先把炸药给弄湿了，让雷管失灵，让外壳变脆，您明白这意思吗?”
这就要说到咱们今天要聊的正题了——肺癌的新辅助治疗。这在咱们胸外科，是最近几年翻天覆地的一件事儿。
过去咱们对付肺癌，规矩是“三光政策”：能开刀就赶紧开刀，切干净，然后术后再去化疗、放疗，这叫“辅助治疗”，是打扫战场的。但现在不同了，咱们把一部分化疗和免疫治疗的“弹药”，挪到了手术前头，这叫“新辅助治疗”。听着是个顺序问题，其实里头藏着大智慧。
我跟他讲，传统化疗呢，就像一颗无差别轰炸的炸弹，它分不清好人坏人，只要是长得快的细胞，它都得炸一遍，所以头发会掉，白细胞会降，人遭罪。而免疫治疗呢，它不是直接去炸癌细胞，它是去“唤醒”您自己身体里的卫兵——T细胞。您得这么想，癌细胞特别狡猾，它穿着隐身衣，或者干脆给咱们的卫兵发“假指令”，让卫兵以为它是自己人，不去打它。免疫药就是把那个“假指令”撕了，让T细胞重新认出这个叛徒，然后去啃它、咬它。
那为什么要在手术前干这事儿?好处有三条，我一条一条跟老哥捋。
第一条，也是最实在的，叫“降期”。您这瘤子，现在看着是2.5厘米，但咱们最怕的是它周围那些看不见的微小病灶，就像土里撒了草籽儿，您光把草拔了，草籽还在，过几个月又长出来了。新辅助化疗加免疫，就是趁着这些草籽还没扎根，先把地皮给翻一遍、浇一遍药水，争取把肿瘤和这些潜伏的草籽都打蔫了。瘤子小了，手术就好切，切得干净，保肺切得也能更多一些。
第二条，叫“试药”。以前咱们做完手术，把切下来的瘤子拿去化验，才知道这药敏感不敏感。现在咱们把药提前打了，手术切下来的那块肿瘤，就是一份“活体报告”。如果切下来一看，里面全是坏死组织，癌细胞一个活的都没有了，那恭喜，这叫“病理完全缓解”，英文缩写叫PCR。这俩词儿，在咱们医生圈子里，比中了彩票还让人高兴。我跟您说句掏心窝子的话，对于局部晚期的非小细胞肺癌，如果术前用了新辅助治疗，最后拿到了PCR这个结果，那他的五年生存率，比那些没拿到PCR的人，能高出至少二三十个百分点。这是一个非常硬的数据，2024年的CSCO指南里也都明确写进去了，这是用成千上万人的命换来的结论。
第三条，是给身体一个“练兵”的机会。您想想，如果直接开刀，身体正虚着呢，您再上化疗，那是雪上加霜。现在咱们先用药，让免疫系统在全身范围内跟癌细胞干一仗，这等于是在全国范围内搞了一次大练兵，把那些潜伏的特务都揪出来。等手术把老巢端了，身体里已经没多少“散兵游勇”了。
但是，是不是所有人都适合这么干?话要说回来，不是。我经常跟病人说，咱们不能拿着锤子看谁都是钉子。新辅助治疗，目前最硬的证据，集中在两类人身上：第一类，是像我这位老哥一样，CT上看着就是局部偏晚，或者纵隔淋巴结有转移，但还没到全身扩散，也就是说，虽然有“草籽”，但还没刮“台风”的那拨人。第二类，就是病理类型是鳞癌或者非鳞癌，但是基因检测没有EGFR、ALK这些靶点，同时PD-L1表达是阳性的。您看老哥这情况，鳞癌，没有靶点，PD-L1高表达，简直是给这个方案量身定做的。
我这么一说，老哥眼睛亮了亮，但他媳妇在旁边插嘴：“那要是打了药，把人打垮了，还扛得住手术吗?”她这话问得特别实在，也是所有家属最担心的。
这个问题，我必须得讲清楚。新辅助治疗不是硬扛。第一，方案是“化疗+免疫”，但化疗的剂量，往往是经过调整的，不会像晚期姑息治疗那么猛，因为咱们的目的是“降期”而不是“消灭”，要给后面手术留够体力。第二，周期一般就2到4个周期，不像晚期要打一年两年。打两个周期或三个周期后，我们复查CT，看肿瘤缩小的幅度。如果缩小得特别明显，或者虽然没缩小，但里面变实了、密度变低了，这都是好兆头。
那什么时候做手术?这是有讲究的。不是打完了药，第二天就拉上手术台。咱们要等“风头”过去。免疫药在身体里是有“惯性”的，它还在持续激活T细胞。通常我们会建议在最后一次用药后的4到6周左右，去做手术。这个时间窗口很重要。太早了，炎症水肿还没消，手术层面不好分，血呼啦的，容易出血，伤口愈合也差;太晚了，又怕那些没打死的“残兵败将”缓过劲来，卷土重来。就跟咱们炒菜一样，大火爆炒，但要掐着点出锅，火候差一分钟，味道都不对。
我还得跟老哥打个预防针。咱们做这个新辅助，最希望看到的是切下来的瘤子里一个癌细胞都没有，也就是PCR。但即便达不到PCR，只要肿瘤缩小了，切缘干净了，那也值了。因为哪怕只是把肿瘤从3厘米打成1厘米，您手术创伤小了，术后恢复快了，这也是一种胜利。咱们的目标是“带瘤生存”，不对，是“无瘤生存”，但通往这个终点的路，可以有很多条。
我记得特别清楚，那天老哥听完，站起来，把那个布袋子往肩上一甩，说：“行，大夫，我听你的。我这条命就交给你了，你说打哪儿，咱就打哪儿。”我心里那会儿是热的，也是沉的。热的是他信任我，沉的是这条路不好走，中间变数太多。
后来，他完成了两个周期的紫杉醇加卡铂，再加免疫药。第二周期结束复查CT，那个病灶缩成了一小条，边缘都模糊了，像一块冰在太阳底下慢慢化了。第三次来门诊，他脸色黄了点，但精神头还在，跟我说化疗那几天确实遭罪，骨头缝里都疼，但熬过去就好。手术那天，我把他右上肺那个楔形切下来，标本送病理，我心里那个忐忑，比自己做手术还紧张。
结果出来那天，我拿着病理报告单，手都有点抖。上面写着：切除标本未查见明确存活肿瘤细胞，见纤维组织增生及炎性细胞浸润。底下评估：病理完全缓解，PCR。
我把老哥叫进办公室，没说话，先把那张报告单推到他面前。他看了半天，没看懂，问我：“大夫，这写的啥玩意?是好是坏?”我说：“老哥，这是最好的结果。你体内那最后一小撮顽固分子，被打得干干净净，一个不剩了。”他愣了几秒，然后突然“嘿”了一声，搓了搓手，眼眶有点红，但没掉眼泪。他说：“这就完了?我这就算好了?”我说：“万里长征第一步走得特别扎实，后面咱们还得定期复查，但你这第一步，走得比大多数人都漂亮。”
他走的时候，我给倒了杯茶，他也没喝，说要去门口抽根烟庆祝一下。我笑着骂他：“你刚做完肺叶切除，想都别想。”他嘿嘿一笑，起身走了。看着他背有点驼的背影，我心里其实明白，像老哥这样能拿到PCR的，是幸运儿。还有很多人，打完了药，肿瘤没怎么缩，或者甚至长了，那我们就得赶紧调整策略，要么直接手术，要么换方案。这就是临床，有惊喜，也有遗憾。
我跟您说这么多，其实就是想告诉您，如果您或者您的家人，也被诊断了局部晚期的肺癌，千万别一听“先化疗”就觉得是没救了、是晚期的表现。恰恰相反，这可能是现代医学给您争取来的一个“弯道超车”的机会。当然，不是所有人都适合，但这个思路，您一定要在第一次看门诊时，就跟您的医生提一嘴：“大夫，我这情况，能不能先评估一下新辅助治疗的机会?”这句话，也许就能改变您后面的整个治疗轨迹。
最后，我想跟您说句走心的话。咱们治肺癌，不光是跟那个肿块较劲，也是跟时间较劲，跟心里那口“气”较劲。新辅助治疗，就是把进攻的拳头先收回来，蓄力，然后打出去，更有力。这个过程，患者遭罪，家属揪心，但咱们都在一条船上。只要有一线生机，咱们就别急着把船凿了，先试着绕过去。
医学科普不能替代医生面诊，具体情况请遵医嘱。
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