讲师：杨志仁，合肥 安徽医科大学第一附属医院 呼吸与危重症医学科 主任医师
我出门诊的时候，最怕听到的不是“医生，我还能活多久”，而是患者坐在我面前，攥着一叠检查单，小心翼翼地问一句：“李大夫，您说我这个病，到底是怎么来的?”问完，他自己先叹了口气，又把头低下去。我特别怕这种时刻，因为我知道，他问的不是病因，他问的是“为什么是我”。
上个月就有一位这样的患者，老周，六十一岁，瘦，皮肤黑，是那种在工地上晒了一辈子的黑。他儿子陪他进来的，儿子手里拿着一张CT报告，肺上有个大概两厘米的毛刺状结节。老周坐在我对面，把报告推过来，说：“李大夫，我不抽烟的，您看这个……”他说到一半就不说了，喉结上下滚了一下。我心里一沉，但脸上没露出来，我先伸手捏了捏他的肩膀，跟他说：“老周，先别慌，咱们一步一步来。这个结节性质还没定，咱们有好多办法去弄清楚它，不一定要立刻挨一刀。”
那天我给他开的检查里，除了常规的增强CT和肿瘤标志物，还多抽了一管血，送去做了液体活检。老周的儿子问：“大夫，抽血也能查肺癌?”我说：“对，咱们现在就靠这管血，看看能不能逮到肿瘤自己脱落的‘指纹’。”
液体活检是什么?说白了，就是咱不去直接捅那个病灶，而是从您的血里找肿瘤的痕迹。这痕迹有两样东西最值钱，一样叫ctDNA，是肿瘤细胞裂解以后掉进血里的基因碎片;另一样叫CTC，是完整脱落的肿瘤细胞，在血里漂着。您把它理解成什么?理解成一个小偷进了您家，ctDNA就是他在客厅蹭下的一根头发，CTC呢，就是他慌乱中留在窗台上的一枚鞋印。咱们不需要抓住他本人，光是分析这根头发、这枚鞋印，就能知道这个小偷是哪家流派、惯用什么手法、甚至他下一步打算往哪个房间摸。
但是，我得跟您说句掏心窝子的话：这技术好归好，可它不是万能的，不是抽一管血就能把所有事都替您拍板了。
先讲它最拿手的一件事，疗效监测。老周的活检结果出来了，是肺腺癌，幸运的是有EGFR突变，十九号外显子缺失。我给他开了奥希替尼，也就是咱们常说的三代靶向药。治疗两个月后，他没做CT，我先给他抽了一次血验ctDNA。结果报回来，突变丰度从治疗前的百分之十八，掉到了零点零三，几乎测不到了。我心里那个高兴啊，就跟自己中奖似的。我跟老周说：“您看，这血里的‘小偷脚印’快没了，说明药在起作用，比影像片子还早一个多月告诉咱们好消息。”事实也是这样，他三个月后的CT复查，那个病灶缩到了不到一厘米。
反过来，如果吃了靶向药，CT上病灶还稳定，但ctDNA突然涨了，或者出现了新的耐药突变，比如T790M，那咱们就要警惕了。2024年CSCO指南里明确写了，对于晚期EGFR突变患者，在进展之前动态监测ctDNA，有助于早发现耐药，早换方案。我举个例子，您就明白了。传统上咱们是等CT上看到病灶长大了、出现新病灶了，才叫“进展”，才换药。但CT能看到的时候，那已经是肿瘤重新安了家、盖了楼，晚了至少一两个月。而ctDNA呢，它能在那个“潜伏期”就给您发出警报。您说，咱们打仗，是等敌人把碉堡修好了再打，还是趁着他在半路上运粮草的时候打?肯定是后者。
但我要跟您说局限了。ctDNA测不出，不等于没事。有一种情况叫“假阴性”。比如肿瘤特别小，血里的碎片本来就没几片，机器测不出来;又比如某些肿瘤不爱往血里掉东西，像磨玻璃成分多的早期肺癌，它包得严严实实的，ctDNA阳性率就低。所以，ctDNA阴性，只能用来辅助说明治疗有效，不能单独用来停药。我跟老周也强调过，哪怕ctDNA清零了，靶向药也得吃满疗程，一个都不能少。
再讲它第二个本事，耐药突变的检测。这个特别实用。以前啊，患者吃第一代靶向药比如吉非替尼吃了一年半载，耐药了，CT发现病灶大了，这时候怎么办?以前得再穿一次肺，拿块组织去测基因，看有没有T790M突变。您想想，让一个身体已经很虚的人，再挨一针，甚至可能发生气胸、出血，遭二茬罪，我心里是不落忍的。现在呢，抽血就行。血液里ctDNA里如果测到T790M，那咱们直接换奥希替尼，有效率将近百分之六十一，这是临床试验实打实的数据。您说，这管血是不是替患者省了天大的一刀。
但是，话要说回来，血液检测也有它的软肋。如果肿瘤细胞压根就不爱往血里掉，或者肿瘤负荷太低，那血里可能测不出T790M，但肺里其实已经有了。也就是说，血液阴性，不代表组织就是阴性。这时候怎么办?如果临床高度怀疑耐药，而血里啥也没测到，那我宁可冒着风险，也得建议您再做一次组织活检。我经常跟患者打比方说：“咱们破案，线人(ctDNA)有时候靠不住，那只能派刑警(穿刺)亲自上门去搜。”所以，液体活检替代不了组织活检，它俩是互补的，不是谁取代谁的关系。2024年CSCO指南里也说了，对于组织不可获取或者患者不耐受穿刺的，才推荐用液体活检作为补充手段。
然后，咱们说说它最被“神化”的一个应用，早筛。这是我最想泼冷水的地方。现在有不少体检机构宣传，抽个血查什么“循环肿瘤细胞”就能查早期肺癌，说准确率百分之九十多。我跟您说句不好听的，这话您得打个折扣听。早期肿瘤，尤其是I期肺癌，ctDNA的检出率有多高?我告诉您，文献报道大概在百分之四十到百分之六十之间浮动。换句话说，十个早期肺癌患者，可能有三四个人的血里是测不到任何信号的。您要是因为这个“阴性”报告就放心了，回去接着抽烟，那真是误了大事。反过来，CTC它也可能有假阳性，比如某些良性炎症、甚至剧烈运动后，都可能出现异常。所以，液体活检目前绝对不能作为健康人群的筛查工具。它唯一被指南认可的场景，是那些CT上发现了高危结节、但穿刺又特别困难的患者，这时候抽血测一下，如果阳性，可以增加恶性病变的怀疑权重，但也只是“增加怀疑”，不能确诊。确诊的金标准，仍然是病理，是拿到组织。这一点，我每次讲科普都必须强调，我不想让任何人因为一管血而错过手术根治的机会。
老周后来怎么样了?挺好的，到现在已经服药九个月，体感不错，复查CT病灶基本钙化了。他儿子上周来开药，还跟我开玩笑说：“李大夫，早知道那管血这么厉害，当初就直接抽血查了，还做什么穿刺。”我马上摇头：“可不敢这么说。你爸那穿刺病理，告诉我们这是腺癌，不是小细胞，是低分化还是高分化，还做了PD-L1表达，定了免疫治疗的格局。这些信息，光靠血是拿不全的。血液检查是参谋，组织检查才是司令。”
我特别喜欢跟患者说一句话，咱们治病就像开车去一个陌生的地方。CT、PET-CT这些影像，是您手里的地图，告诉您大方向对不对;病理诊断呢，是您脚下的油门和刹车，告诉您这台车到底能不能跑;而液体活检，就是那个实时更新的导航，路上哪堵了、哪修路了，它提前告诉您，让您绕个道。但这个导航也会出错，也会信号飘移。您能因为导航说前方畅通，就闭着眼睛踩油门吗?不能。您得看着路，握好方向盘，随时准备刹车。
文章写到最后，我想跟您说句掏心窝子的话。我知道生病很难受，检查很繁琐，有时候抽血抽到手臂青一块紫一块，您觉得委屈，我都懂。但是咱们要明白，医学的每一步进展，都是为了在伤害最小的情况下，多给您争取一点时间和机会。液体活检这管血，它改变了很多患者的命运，但它不是神话。它最大的价值，是让咱们在对抗肿瘤这条路上，多了一双眼睛，少挨几刀，多活几年，活得更有尊严。
医学科普不能替代医生面诊，具体情况请遵医嘱。
本项目由北京医学检验学会发起，先声再明公益支持