讲师：章友君，池州市 池州市第二人民医院 肿瘤科 副主任医师
门诊里经常有患者拿着肠镜报告，一脸疑惑地问我：“医生，我这报告上写着‘右半结肠癌’，我隔壁老张是‘左半结肠癌’，我俩不是一样的病吗?怎么他化疗的方案跟我还不一样?是不是搞错了?”
这个问题问得特别好。我跟您说，这俩还真不是一回事。虽然都叫“结肠癌”，但长在左边和长在右边，从胚胎发育、基因类型到治疗策略，就像两个性格迥异的亲兄弟，长得像，脾气完全不一样。今天我就跟您好好聊聊这“左膀”和“右臂”的区别。
我先跟您说个我自己的病人。上个月，有个58岁的王姐，瘦瘦小小的，戴个金丝眼镜，一看就是个特别讲究的知识分子。她是被女儿硬拽来的，拿着体检报告，坐下来的第一句话就是：“李大夫，我身体什么感觉都没有，能吃能睡，就是查出来个癌。您说，我是不是没救了?”
她那个“癌”字，说得特别轻，像怕惊醒什么一样。我接过报告一看，升结肠，也就是右半结肠，有一个2厘米的病灶，病理已经出来了。我心里“咯噔”一下，但脸上没露出来，笑着说：“王姐，您这发现得可不晚呢!我先问您个问题，您最近有没有觉得大便颜色变深，或者有过黑便的情况?”她想了想说：“有时候是有点黑，我以为是吃了猪血。”
这就是典型的右半结肠癌的“小动作”。它特别会“藏”。因为右半结肠的肠腔宽大，粪便到这里还是稀糊糊的，肿瘤长在里边，轻易不会堵住肠道，所以很少引起梗阻。它最常见的表现，就是慢性失血。您想想，每天流失一点血，就像水龙头没关紧，一天漏一点，您根本感觉不到，但漏上几个月，人就会头晕、乏力、脸色苍白。很多右半结肠癌的病人，都是先去看贫血，查来查去，最后被我胃肠外科逮住的。
而左半结肠呢?它管的是降结肠、乙状结肠那些地方。这里的肠腔窄，而且粪便到这里已经成形变硬了。所以左半结肠癌特别“张扬”，它一长，就容易被粪便划破出血，您能直接看到大便带血，或者大便变细了，跟铅笔一样。再严重一点，它直接堵住肠子，肚子胀得跟鼓一样，呕吐，完全不排大便，那就是急症肠梗阻了。所以，左半结肠癌反而是“坏事变好事”，因为它症状明显，病人容易早点来看病。
我话音刚落，王姐的女儿就问：“医生，那我妈这个右边的是不是特别不好?我查了手机，说右边的五年生存率比左边低，是不是真的?”
这问题问到了点子上。我跟您说句掏心窝子的话，放在十年前，全世界的医生都会点头说“是”。那时候很多大样本的数据都告诉我们，右半结肠癌的预后总体比左半差一些，五年生存率可能差个百分之七八。但话要说回来，这几年观点在变。2024年的CSCO结直肠癌诊疗指南，还有国际上的NCCN指南，都越来越强调“分子分型”比“位置”更重要。
为什么以前说右边差?因为右半结肠癌里，有一种叫做“MSI-H”的亚型特别多，也就是微卫星高度不稳定。通俗点说，这种肿瘤细胞里，DNA复制的时候“拼写错误”特别多，导致免疫细胞一眼就能认出它是坏蛋。但坏就坏在，它特别“狡猾”，它会派出一些抑制信号，让免疫细胞“睡着了”，不去打它。所以，以前我们用化疗，对右半结肠癌的效果常常不如左半。传统化疗就像无差别轰炸的炸弹，管你正常细胞还是癌细胞，一块儿炸，对左半结肠癌，尤其是那种染色体不稳定的类型，效果就好一些。
可是，风水轮流转。现在我们有了一种新武器，叫免疫治疗，PD-1抑制剂，比如帕博利珠单抗、信迪利单抗这些。这药是怎么起作用的呢?它就像是把那个“催眠”免疫细胞的信号给掐断了，相当于把睡着的免疫细胞一巴掌扇醒：“醒醒!面前就是坏蛋，快起来打!” 所以，对于那种“拼写错误特别多”的MSI-H右半结肠癌，免疫治疗的效果特别惊艳，有效率能到百分之四五十，甚至更高。而左半结肠癌大多是MSS型，也就是微卫星稳定，免疫细胞本来就看它不顺眼但打不过它，用免疫治疗的效果就很差。
我跟您说个更直观的数字。以前，如果一个右半结肠癌是MSI-H型，还发生了远处转移，用传统化疗，中位生存期可能也就一年多。现在用上了免疫治疗，很多病人的生存期能够大大延长，有些甚至能实现带瘤长期生存。这在十年前，我们想都不敢想。所以您看，同样是右半结肠癌，如果检测出来是MSI-H型，那真是“不幸中的万幸”，因为它有靶向性极强的“生物导弹”可以用。
王姐听了我这一通解释，眼神明显亮了一些，但还是不放心：“那李大夫，我们到底该怎么办?要不要做您说的那个什么基因检测?”
一定要做。这是我现在对所有结直肠癌患者，不管是左半还是右半，都要反复叮嘱的。第一，一定要做病理的“全RAS基因检测”，看看有没有KRAS、NRAS突变。如果右边，尤其要考虑MSI和BRAF的状态。第二，要做错配修复蛋白的免疫组化检测，也就是我说的MSI筛查，这是决定能不能用免疫治疗的关键。第三，如果经济条件允许，做一个全面的NGS基因检测，也就是二代测序，可以把所有相关的基因突变一览无余。
我给王姐开了检测单，等结果那几天，她女儿给我打过好几个电话，我能听出她们的焦虑。等结果出来，王姐的肿瘤是RAS突变，但MSI是阴性，也就是MSS型。这个结果对右半结肠癌来说，不算最理想，但我们还有后手。
我跟王姐说：“咱们这个，虽然用不上免疫治疗的第一梯队，但目前的标准治疗方案，比如化疗联合靶向治疗，效果也还是不错的。而且您是早期，手术切干净，再配上合适的辅助化疗，治愈的机会非常大。您这也不算晚，咱一步步来，先安排手术，把‘大本营’端了再说。”
后来王姐做了微创手术，非常顺利，切下来的病灶有8个淋巴结，全是干干净净的，没有转移。我告诉她这个好消息的时候，她拉着我的手，眼泪在眼眶里打转，反复说：“谢谢您，李大夫，您说的话我都懂，我不怕了。”
这就是我想跟您说的。不管是左半还是右半结肠癌，首先，别自己吓自己。左半的，症状明显，多数发现早;右半的，发现时可能晚一点，但如果是MSI-H型，治疗手段反而更先进。最怕的是什么?是“我什么感觉都没有”然后不去做肠镜。像王姐这样，其实算是幸运的，因为体检做得好，逮了个正着。
我常常跟病人打比方，结肠癌这个东西，就像个贼，它从肠黏膜上一个息肉开始，慢慢长成癌，这个过程通常要5到10年。您给它足够的时间，它才能“登堂入室”。而咱们的肠镜，就是把门踹开，在它还在当“小偷”的时候，直接把它铐走。所以，我真心建议您，过了45岁，哪怕没有任何不舒服，也一定要做一次肠镜。如果家里有直系亲属得过肠癌，那这个时间要提前到40岁，甚至更早。
最后，我再跟您念叨几句掏心窝子的话。第一，确诊了肠癌，千万别信偏方，别乱吃草药，把钱花在刀刃上，做正规的基因检测和早治疗。第二，手术是这个病根治的希望，一定要找个经验丰富的专科医生做标准化手术，比如全结肠系膜切除。第三，治完之后，一定要按时复查。第一年每三个月查一次癌胚抗原，做一次腹部CT，第二年可以延长到半年一次。咱就是要让这个病，在它刚想“卷土重来”的时候，就把它摁死。
医学科普不能替代医生面诊，具体情况请遵医嘱。
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