讲师：何广思，滁州市 滁州市第一人民医院 肿瘤科 主任医师
昨天门诊，快下班的时候进来一位大爷，六十出头，头发剃得干干净净，精神头看着还不错。他一坐下就说：“主任，我吃那个药两个月了，身体倒是不难受，就是最近这皮肤，浑身起疹子，痒得我整宿睡不着，您说这药还能不能吃?”我看了他一眼，又翻了翻他带来的病历——肺腺癌，三A期，术后复发，PD-L1表达百分之六十多，两个月前开始用帕博利珠单抗，单药。我让他把袖子撸起来，小臂上是一片片的红斑，有的地方都抓破了。
我心里一沉，但脸上没露出来。这是典型的免疫相关皮肤毒性，最常见的那种。但大爷问的“还能不能吃”这句话，我几乎每天都能听到。他怕，怕停药耽误治疗，又怕这痒熬不住。我拍了拍他肩膀说：“大爷，您放心，咱们不用停药，这疹子有办法管。您先别急，我跟您慢慢说。”
今天我就想跟您聊聊，用上免疫治疗之后，身体出的那些“幺蛾子”，咱们到底怎么办。先跟您交个底，跟您说句掏心窝子的话：免疫治疗这个药，跟咱们以前用的化疗，完全是两个路子。
传统化疗呢，像一颗炸弹，扔进身体里，不管好细胞坏细胞，只要是长得快的，比如癌细胞、头发毛囊、口腔黏膜，全都被无差别地炸一遍。所以化疗的人掉头发、恶心呕吐、白细胞低，那是正常反应，因为好细胞也被伤了。
免疫治疗呢，它不一样。它不直接打癌细胞，它是去“劝”咱们自己身体里的免疫细胞——就是那些T细胞——让它们打起精神，去认出癌细胞这个坏蛋，然后把它干掉。这个思路特别好，但它有个“副作用”，就是这些被激活的免疫细胞，有时候脑子一热，分不清敌我，不光打癌细胞，连咱们自己正常的器官也跟着打。
这就像什么呢，就像您家孩子平时挺蔫，您给他报了个提升自信的班，结果他自信心爆棚了，回家把同桌的文具盒给摔了。您能说这班没用吗?不能，但他确实惹了点麻烦。免疫治疗也是这样，它确实在杀癌细胞，但有时候会顺带着“误伤”咱们的甲状腺、皮肤、肝脏、肠道，甚至肺和心脏。
我跟您说这些，不是吓唬您，是想让您明白一个理：出现这些反应，不一定是坏事。临床上有个挺有意思的现象，有些患者用免疫治疗之后，副作用越明显，肿瘤控制得反而可能越好，因为说明您身体里的免疫系统被充分“唤醒”了。当然，这个不是绝对的，您别以为自己没副反应就是没效，那不一定，每个人的体质不一样。
回到刚才那位大爷。他那种皮疹，咱们叫“免疫相关性皮炎”，是吃PD-1这类药最常见的反应，发生率大概百分之三十左右，但大多数都是1到2级的轻中度。什么叫1级?就是身上能看到皮疹，但不痒或者轻微痒，不影响睡觉。2级呢，就是像大爷这样，痒得厉害，影响生活了，但没破皮没感染。一般到了3级，就是全身大面积皮疹，伴水疱或者破溃，那得马上住院。
大爷这个属于2级，我先让他去查了个血常规和肝肾功能。为什么?因为免疫治疗引起的皮疹，有时候肚子里也有事，咱们得看看内脏器官有没有被“误伤”。
处理方案其实不复杂。第一，我给他开了外用的激素药膏，比如糠酸莫米松乳膏，让他抹在痒的地方，别抓。第二，口服抗过敏药，比如氯雷他定，晚上吃一片，能止痒助眠。第三，最重要的一条，我跟他反复强调：洗澡水温别太烫，别用香皂，洗完澡赶紧抹润肤霜，越保湿越好。
然后我跟他说：“大爷，您别怕，咱们两周后复查，如果疹子还是控制不住，咱们再考虑加泼尼松口服，或者这把药稍微暂停一下也行。停多久?一般停两到四周，等皮疹消退了再恢复。您要记住，治疗肿瘤是个长跑，不是百米冲刺，中间停下来喝口水，不丢人。”
他听我说完，眉头松了不少，站起来的时候还念叨：“听您这么说我就放心了，我原来以为这药一停就完了。”我说：“不会的，咱们有办法。”
话要说回来，皮肤毒性是最轻的，最怕的是什么呢?是免疫性肺炎和免疫性心肌炎。这俩虽然发生率不高，但一旦发生，可能就是急症。免疫性肺炎，发生率大约在百分之三到五，但吸烟的、以前做过肺部放疗的，风险会高一些。它的表现不是咳嗽咳痰，而是干咳、气短，活动后明显加重。我有个老病人，吃阿替利珠单抗三个月，有天晚上给我打电话说走两层楼梯就喘得不行，我让他赶紧来急诊，CT一做，肺部大片磨玻璃影，典型免疫性肺炎。幸好来得早，停了药，上了大剂量的激素，三天后症状就缓过来了。
所以我跟所有用免疫治疗的患者都嘱咐一句话：您要是觉得“莫名其妙地没力气、干咳、气短”，别扛着，也别自己判断是感冒了，第一时间给您的管床医生打电话。这个病，早发现一天，处理起来就是天壤之别。
还有一个特别容易被忽视的，甲状腺功能减退。很多患者来复查，我说您甲功有点低了，得吃优甲乐，他就愣住：“主任，我是肺癌，怎么还吃甲状腺的药?”对，就是这个道理，免疫细胞把甲状腺当成坏人了，给“打”得怠工了。甲减的表现也特别迷惑人，就是累、没精神、怕冷、体重增加，患者往往觉得是“肿瘤复发”了，心里害怕。其实查个血，看TSH和游离T4，一目了然。
我们科里有个五十多岁的女患者，用K药半年，肿瘤缩得很小，但她整天犯困，早晨起不来床，家里人都觉得她是抑郁症。后来一查，TSH高到八十多，正常上限是四点多，典型的严重甲减。我给她每天早晨空腹吃二十五微克优甲乐，过了一个月，她跟我说：“主任，我又活过来了。”所以，您要是用着免疫治疗，每六到八周，一定要抽血查一次甲功。这个检查不贵，几十块钱，能省很多事。
再有一个，肠炎。这个也好认，突然拉肚子，一天三五次甚至十几次，水样便，有的还带黏液和血。这时候必须查大便，排除感染，然后如果是免疫性肠炎，轻度的口服布地奈德缓释胶囊，重度的就得静脉输激素。我见过最严重的一个，拉到脱水休克，急诊入院，所以腹泻这事，别自己吃止泻药糊弄，一定要问医生。
今天跟您说了这么多，您记住最关键的一句话：用免疫药期间，您身体出现的任何一个“新情况”，哪怕是长了个小疙瘩、牙龈出血、脚踝肿了，都要当成一个“线索”告诉医生。咱们不怕出问题，怕的是问题藏在水底下看不见。
我跟您说句掏心窝子的话，行医二十多年，我见过太多肺癌患者，从当年化疗时期的中位生存期只有八到十个月，到现在用上免疫治疗，很多晚期患者能活过三年、五年，甚至更长。2024年咱们中国的CSCO指南里，驱动基因阴性的晚期非小细胞肺癌，PD-L1高表达的一线方案里，帕博利珠单抗单药五年生存率已经到了百分之三十一。这个数字放在十年前，我想都不敢想。所以，咱们手里有枪，子弹也够，您身体出点小状况，咱们就像对付老人家那个疹子一样，一步一步来，拆解它、管理它，而不是怕它。
最后，再啰嗦一句：大爷，您那个痒，今晚就能睡个好觉了。咱们两周后见。
医学科普不能替代医生面诊，具体情况请遵医嘱。
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