讲师：安徽省肿瘤医院杨广山医生
提到前列腺癌，很多男性朋友会下意识紧张，觉得一旦确诊就必须立刻手术、放化疗，否则病情会快速恶化。但实际上，前列腺癌和其他癌症不太一样，它有个很明显的特点 —— 进展速度差异很大，有些患者的肿瘤可能十几年都不会有明显变化，而有些患者的肿瘤则会快速扩散。正因为如此，医生会根据患者的具体情况进行 “风险分层”，再决定治疗方案，其中 “观察” 理念就是针对部分低风险患者的重要选择。今天就用大家能听懂的话，聊聊前列腺癌怎么分风险层级，以及 “观察” 到底是怎么回事，帮大家科学认识这种疾病，避免盲目治疗。
首先得弄明白，为什么要给前列腺癌做风险分层?这就像我们给不同速度的汽车分车道一样，慢车走慢车道，快车走快车道，才能保证交通有序。前列腺癌患者的病情差异很大，有的肿瘤很小、生长慢，几乎不影响生活;有的肿瘤虽然不大，但有扩散倾向;还有的肿瘤已经长得很大，甚至转移到其他器官。如果不管哪种情况都用同一种治疗方式，比如都做手术，那么对低风险患者来说，可能会承受不必要的手术风险和术后并发症，比如尿失禁、性功能障碍;而对高风险患者来说，单纯观察又可能延误治疗。所以，通过风险分层，医生能更精准地判断患者的病情严重程度，给出更合适的治疗建议，既不 “过度治疗”，也不 “延误治疗”。
那么，医生是怎么给前列腺癌做风险分层的呢?主要依靠三个关键指标：前列腺特异性抗原(PSA)水平、 Gleason 评分和肿瘤临床分期。先说说 PSA，它是一种由前列腺细胞分泌的蛋白质，正常情况下血液中含量很低，但如果前列腺发生癌变，PSA 水平就可能升高。不过要注意，PSA 升高不一定就是前列腺癌，前列腺炎、前列腺增生也可能导致 PSA 轻度升高，但它仍然是判断前列腺癌风险的重要指标。
再说说 Gleason 评分，这是通过前列腺穿刺活检得到的指标。医生会取一小块前列腺组织在显微镜下观察，根据癌细胞的形态和排列方式打分，分数从 2 分到 10 分不等，分数越低，说明癌细胞和正常细胞越像，肿瘤生长越慢，恶性程度越低;分数越高，癌细胞越怪异，生长越快，恶性程度越高。比如 Gleason 评分 6 分的肿瘤，恶性程度很低，进展通常很缓慢;而评分 8-10 分的肿瘤，恶性程度就很高，容易扩散。
最后是肿瘤临床分期，主要通过直肠指检、超声、CT、磁共振等检查来判断肿瘤的大小、是否侵犯前列腺周围组织，以及是否转移到其他器官。比如 T1 期的肿瘤很小，可能在直肠指检时都摸不到，只能通过 PSA 升高或穿刺发现;T2 期的肿瘤已经长到前列腺内部，但还没超出前列腺;T3 期的肿瘤已经突破前列腺包膜，侵犯到周围组织;T4 期的肿瘤则侵犯到膀胱、直肠等邻近器官，或者已经转移到骨骼、淋巴结等远处器官。
根据这三个指标，医生会把前列腺癌分为低风险、中风险和高风险三个层级。低风险前列腺癌通常是指 PSA 小于 10ng/mL、Gleason 评分≤6 分、肿瘤分期≤T2a 期的情况，这类肿瘤大多生长缓慢，几乎不会发生转移，对生命威胁很小。中风险前列腺癌一般是 PSA 在 10-20ng/mL 之间、Gleason 评分 7 分、肿瘤分期 T2b-T2c 期，这类肿瘤的进展速度中等，有一定的扩散风险，需要更密切的监测或积极治疗。高风险前列腺癌则是 PSA 大于 20ng/mL、Gleason 评分≥8 分、肿瘤分期≥T3 期，这类肿瘤生长快、恶性程度高，很容易扩散到其他器官，需要及时进行积极治疗，比如手术、放疗联合内分泌治疗等。
除了这三个主要层级，还有部分患者会被归为 “极低风险”，比如 PSA 小于 6ng/mL、Gleason 评分 6 分、肿瘤分期 T1c 期，而且穿刺活检时只发现极少量癌细胞，这类患者的肿瘤进展风险更低，“观察” 往往是首选方案。
了解了风险分层，接下来就说说大家可能比较困惑的 “观察” 理念。很多患者听到 “观察” 就会担心：“是不是医生觉得我的病没救了，才让我观察?”“不治疗的话，肿瘤会不会越长越大，转移了怎么办?” 其实完全不是这样，“观察” 并不是 “不治疗”，而是一种 “主动监测” 的策略，主要针对低风险或极低风险的前列腺癌患者。因为这类患者的肿瘤生长非常缓慢，可能在患者的有生之年都不会引起明显症状，也不会危及生命，而积极治疗(如手术、放疗)带来的风险和并发症，反而可能比肿瘤本身对生活质量的影响更大。所以，“观察” 的核心是 “密切监测、及时干预”，在保证生活质量的同时，防止肿瘤进展。
那么，“观察” 具体要怎么做呢?首先是定期复查 PSA，通常每 3-6 个月查一次，通过 PSA 的变化趋势判断肿瘤是否有进展。如果 PSA 一直稳定在较低水平，说明肿瘤可能没有明显生长;如果 PSA 持续升高，比如连续两次升高超过一定幅度，或者升高速度很快，就需要进一步检查，看看肿瘤是否有进展。
其次是定期做前列腺穿刺活检，一般每 1-2 年做一次。因为 PSA 升高不一定代表肿瘤进展，也可能是其他原因，而穿刺活检能直接观察癌细胞的变化，如果 Gleason 评分升高，比如从 6 分升到 7 分，说明肿瘤恶性程度增加，可能需要调整治疗方案。
另外，还需要定期做影像学检查，比如磁共振，观察肿瘤的大小和位置是否有变化，以及是否侵犯周围组织。如果影像学检查发现肿瘤明显增大，或者有侵犯周围组织的迹象，也需要及时干预。
在观察期间，患者不需要接受手术、放疗等积极治疗，但可以在医生指导下调整生活方式，比如保持健康的饮食，少吃高脂肪、高糖的食物，多吃蔬菜、水果和全谷物;适量运动，比如每天散步 30 分钟，避免久坐;戒烟限酒，减少对前列腺的刺激;保持良好的心态，避免过度焦虑，这些都有助于维持身体的整体健康，可能对控制肿瘤进展也有一定帮助。
可能有人会问，观察期间如果肿瘤真的进展了，会不会错过最佳治疗时机?其实不会，因为观察的核心就是 “及时发现进展、及时干预”。低风险前列腺癌进展通常很缓慢，从低风险进展到中高风险，再到出现明显症状或转移，往往需要好几年时间，在这么长的时间里，通过定期复查很容易发现变化，一旦发现进展，再及时采取手术、放疗等治疗措施，仍然能取得很好的效果，并不会影响预后。
而且，很多低风险前列腺癌患者在观察期间，肿瘤可能一直没有进展，甚至有些患者的 PSA 还会逐渐下降，这时候就可以一直保持观察，不用承受治疗带来的副作用。比如有位 70 岁的患者，确诊低风险前列腺癌后选择观察，定期复查 PSA 一直稳定在 5ng/mL 左右，Gleason 评分也没有变化，现在已经观察了 8 年，生活质量和正常人一样，完全没有受到肿瘤的影响。
不过要注意，“观察” 并不是适合所有前列腺癌患者，只有低风险或极低风险的患者才适合。对于中高风险患者，观察的风险较高，通常需要采取积极治疗，比如手术切除前列腺、放疗，或者联合内分泌治疗(通过药物降低体内雄激素水平，抑制肿瘤生长)。而且，即使是低风险患者，在选择观察前，也需要和医生充分沟通，了解观察的具体流程、可能的风险和获益，结合自己的年龄、身体状况、预期寿命等因素，做出适合自己的选择。比如年轻的低风险患者，预期寿命较长，担心长期观察可能出现进展，也可以选择积极治疗;而年龄较大、身体状况较差，或者有其他严重基础疾病(如心脏病、糖尿病)的低风险患者，手术和放疗的风险较高，观察可能是更合适的选择。
还有一点需要提醒大家，前列腺癌的风险分层和观察方案并不是一成不变的，需要根据患者的复查结果动态调整。比如有些低风险患者在观察期间，PSA 突然快速升高，或者穿刺活检发现 Gleason 评分升高，就需要重新评估风险层级，可能从低风险调整为中风险，这时候就需要放弃观察，采取积极治疗。所以，在观察期间，患者一定要严格按照医生的要求定期复查，不要因为没有症状就放松警惕，也不要因为担心进展而过度焦虑，只要遵医嘱做好监测，就能在保证生活质量的同时，有效控制病情。
最后想告诉大家，前列腺癌虽然是男性常见的恶性肿瘤，但并不是所有患者都需要 “谈癌色变”。通过科学的风险分层，医生能精准判断病情，对低风险患者来说，“观察” 理念为他们提供了一种兼顾生活质量和病情控制的选择，避免了过度治疗带来的伤害;而对中高风险患者，及时积极治疗也能取得很好的效果。希望这篇文章能让大家对前列腺癌的风险分层和观察理念有更清晰的认识，在面对这种疾病时，能和医生充分沟通，做出最适合自己的决策，从容应对，守护好自己的健康。
本项目由北京医学检验学会发起，齐鲁制药公益支持