讲师：方正华，安庆市第二人民医院肿瘤科副主任医师
一、先明确：指南更新的核心目的 —— 让治疗更精准、更贴合患者需求
很多人觉得 “指南更新离自己很远，按医生说的治就行”，其实间皮瘤治疗指南的每一次更新，都基于最新的临床研究数据，比如新药物的疗效验证、新方案的安全性评估，最终目的是为患者提供 “更有效、更安全、更个体化” 的治疗建议，避免因信息滞后错过更优方案。
目前国际上常用的间皮瘤治疗指南，主要有美国 NCCN 指南（美国国家综合癌症网络）、欧洲 ESMO 指南（欧洲肿瘤内科学会），以及中国 CSCO 指南（中国临床肿瘤学会），这些指南通常每年更新 1-2 次，2023-2024 年的更新中，有多个关键变化值得关注，尤其在免疫治疗、联合治疗、手术适应症等方面，直接影响不同阶段患者的治疗选择。比如之前晚期患者优先推荐化疗，而最新指南中，部分患者已可将双免疫联合治疗作为一线首选，这就是基于新的临床数据做出的调整。
了解指南更新重点，不是要患者自己制定方案，而是能更清晰地与医生沟通，比如 “最新指南里提到双免疫治疗，我是否符合条件”，帮助双方共同制定更贴合当前医学进展的治疗计划。
二、更新重点一：免疫治疗地位提升，从 “二线” 推向 “一线”
以前免疫治疗多作为间皮瘤患者化疗耐药后的 “二线选择”，而近年指南更新中，免疫治疗的适用场景大幅拓宽，部分情况下已可作为 “一线治疗”，尤其对不适合化疗或追求更持久疗效的患者，提供了新的优先选项。
1. 双免疫联合治疗成晚期一线新选择
2023 年 NCCN 指南和 ESMO 指南均明确，对不可切除的晚期上皮样型或双相型间皮瘤患者，“伊匹木单抗 + 纳武利尤单抗” 双免疫联合治疗，可作为一线治疗方案，且推荐级别为 “优先”。这一更新基于 III 期临床研究数据：该方案的中位生存期达 18.1 个月，3 年生存率约 23%，比传统化疗（中位生存期 12-14 个月）延长 4-6 个月，且副作用比化疗更温和，尤其适合身体基础条件较差的老年患者。
比如 72 岁的晚期患者，因有严重慢阻肺无法耐受化疗，按最新指南选择双免疫治疗后，病情稳定了 16 个月，仅出现轻微皮疹，生活质量明显优于预期。不过需要注意，肉瘤样型患者暂不推荐该方案，因临床数据显示其疗效有限，仍建议优先考虑化疗联合免疫治疗。
2. 单药免疫治疗适用场景拓宽
对无法耐受双免疫联合治疗（如有轻微自身免疫病）的患者，2024 年 CSCO 指南更新中，将 PD-1 抑制剂（如帕博利珠单抗）单药治疗，纳入晚期一线治疗的 “可选方案”，前提是患者 PD-L1 表达阳性（TPS≥1%）。临床数据显示，这类患者接受单药免疫治疗的中位生存期约 15 个月，虽略低于双免疫联合，但副作用更轻，适合对免疫相关不良反应风险较高的人群。
此外，指南还明确，单药免疫治疗可用于 “化疗后病情稳定的患者维持治疗”，比如完成 6 周期化疗后，若肿瘤无进展，可继续用单药免疫治疗 6-12 个月，能将无进展生存期延长 3-4 个月，降低复发风险。
三、更新重点二：联合治疗方案细化，明确不同场景的 “最优搭配”
联合治疗在间皮瘤中的应用越来越广泛，但之前的指南对 “哪些患者适合哪种联合方案” 描述较模糊，2023-2024 年的更新中，进一步细化了联合治疗的适用场景，避免盲目搭配，让方案选择更精准。
1. 早期术后辅助治疗：明确免疫治疗的定位
对早期术后有高复发风险的患者（如切缘阳性、淋巴结转移），最新 NCCN 指南更新中，将 “术后辅助免疫治疗” 从 “III 类推荐” 提升为 “II 类推荐”，推荐 PD-L1 抑制剂单药治疗 1 年。这一调整基于 II 期临床研究结果：术后辅助免疫治疗能将 2 年无复发率从 45% 提升至 65%，尤其对上皮样型患者获益更明显。
同时指南强调，术后辅助治疗需 “分层选择”：切缘阴性、无淋巴结转移的低危患者，仍建议定期随访，无需常规辅助治疗；切缘阳性或有淋巴结转移的高危患者，优先推荐辅助免疫治疗，若患者无法耐受免疫治疗，再考虑辅助化疗（如培美曲塞联合顺铂 4 周期）。
2. 局部进展期：术前转化治疗方案更丰富
对局部进展期无法直接手术的患者，最新 ESMO 指南新增 “化疗 + 免疫治疗联合术前转化” 的推荐，明确这类方案的转化成功率约 45%-50%，比单纯术前化疗（30%-35%）更高，且术后 5 年生存率能提升 15%-20%。
指南还细化了转化治疗后的手术时机：建议在完成 2-4 周期联合治疗后，通过胸部增强 CT 和 PET-CT 评估，若肿瘤缩小≥30% 且无新转移灶，即可安排手术，避免因过度治疗延误手术时机。比如一位局部进展期患者，接受 3 周期 “化疗 + 免疫治疗” 后肿瘤缩小 40%，按指南建议及时手术，术后恢复良好，随访 2 年无复发。
四、更新重点三：手术适应症调整，更注重 “获益与风险平衡”
手术是早期间皮瘤的重要治疗手段，但之前的指南对手术适应症的界定较宽泛，部分患者术后并发症风险高、获益有限。最新指南更新中，进一步严格了手术适应症，强调 “只有肿瘤能完整切除且患者身体能耐受时，才推荐手术”，避免过度手术。
1. 胸膜肺切除术：严格限制适用人群
胸膜肺切除术（切除胸膜 + 肺叶）因手术创伤大、并发症风险高（如呼吸衰竭、感染），最新 NCCN 指南明确，仅推荐用于 “肿瘤局限于单侧胸腔、肺功能良好（FEV1≥1.5L）、无严重基础病” 的患者，且需由经验丰富的胸外科团队在三甲医院实施。对肺功能差（FEV1＜1.0L）或有严重心肺基础病的患者，即使肿瘤可切除，也不推荐该术式，转而推荐更温和的胸膜剥脱术或非手术治疗。
临床数据显示，严格筛选后的患者接受胸膜肺切除术，术后 30 天并发症发生率从 35% 降至 20% 以下，且 5 年生存率能达到 30%-35%，比未严格筛选的患者提升 10%-15%，真正实现 “获益大于风险”。
2. 胸膜剥脱术：适用范围拓宽
与胸膜肺切除术不同，胸膜剥脱术（仅切除胸膜肿瘤，保留肺组织）创伤小、恢复快，最新 CSCO 指南将其适用范围从 “早期” 拓宽至 “部分局部进展期患者”，比如肿瘤侵犯胸壁但未侵犯大血管的患者，若无法耐受胸膜肺切除术，可尝试胸膜剥脱术，术后再联合辅助治疗，同样能达到较好的局部控制效果。
指南还建议，胸膜剥脱术后无需常规放置胸腔引流管，仅在术后胸腔积液较多时临时放置，能缩短患者住院时间（从 10-14 天缩短至 7-10 天），减少感染风险，提升患者术后生活质量。
五、更新重点四：分子检测地位强化，推动 “精准靶向治疗”
之前的指南对间皮瘤分子检测的推荐较模糊，仅建议 “有条件的患者检测”，而 2024 年更新的指南中，将分子检测提升为 “重要前置步骤”，明确不同靶点对应的治疗方案，推动靶向治疗从 “可选” 走向 “精准适配”。
1. 明确必检靶点：MET、BAP1、NF2
最新指南推荐，所有间皮瘤患者确诊后，均应进行至少 3 个核心靶点检测：MET 扩增、BAP1 突变、NF2 突变。这三个靶点对应的靶向药已在临床中显示出明确疗效，比如 MET 扩增患者使用卡马替尼，客观缓解率约 28%-32%；BAP1 突变患者使用奥拉帕利，病情稳定率约 60%-65%；NF2 突变患者使用依维莫司，能延长无进展生存期 4-6 个月。
指南还建议，优先使用组织样本检测，若组织样本不足，可采用液体活检（如胸腔积液、血液），其检测准确率与组织样本相近（约 80%-85%），能为无法获取组织的患者提供检测机会。
2. 新增 “Claudin 6、CD46” 等潜在靶点推荐
除了核心靶点，指南还新增了 Claudin 6、CD46 等潜在靶点的检测推荐，这些靶点对应的新型靶向药（如 ADC 药物、CAR-T 细胞治疗）已进入临床试验阶段，部分数据显示出良好疗效。比如 Claudin 6 阳性患者参与 ADC 药物临床试验，客观缓解率约 25%-30%，为晚期耐药患者提供了新的治疗方向。
指南强调，即使初始检测未发现靶点，也建议在治疗耐药后重新检测，因肿瘤可能在治疗过程中出现新的基因突变，为后续治疗提供新的靶点选择。
六、更新重点五：姑息治疗与支持治疗，从 “补充” 转为 “全程参与”
之前的指南多将姑息治疗（如缓解疼痛、控制胸腔积液）视为 “晚期患者的最后选择”，而最新更新中，将其定位为 “全程治疗的重要组成部分”，建议从确诊初期就纳入治疗计划，不仅关注肿瘤控制，更注重患者生活质量的提升。
1. 胸腔积液管理：推荐 “胸膜固定术” 优先
对伴大量胸腔积液的患者，指南不再推荐 “反复抽液” 作为首选，而是建议在胸腔积液引流后，尽早进行胸膜固定术（注入滑石粉或药物，使胸膜粘连，减少积液产生）。临床数据显示，胸膜固定术能使 80%-85% 的患者胸腔积液得到长期控制（6 个月以上无复发），比反复抽液（仅 20%-30% 能长期控制）效果更显著，且能减少患者因频繁抽液带来的痛苦和感染风险。
2. 疼痛管理：强调 “多模式联合”
指南推荐采用 “药物 + 非药物” 多模式联合止痛，比如轻度疼痛用非甾体抗炎药（如布洛芬），中度疼痛用弱阿片类药物（如可待因），重度疼痛用强阿片类药物（如奥施康定），同时配合放疗（局部止痛）、心理疏导（缓解疼痛相关焦虑）。这种联合方式能使疼痛缓解率提升至 75%-80%，比单纯药物止痛（缓解率 50%-55%）效果更好，且能减少单一药物的用量，降低副作用风险。
此外，指南还建议为患者建立 “全程疼痛档案”，记录疼痛程度、用药情况和副作用，定期调整方案，避免因疼痛控制不佳影响治疗依从性和生活质量。
七、总结：指南更新的核心 —— 从 “标准化” 走向 “个体化”
总的来说，近年间皮瘤治疗指南的更新，围绕 “更精准、更安全、更关注患者需求” 展开：免疫治疗推向一线，联合治疗细化场景，手术适应症严格化，分子检测强化，姑息治疗全程参与，这些变化让治疗不再是 “一刀切”，而是能根据患者的病情分期、病理分型、靶点状态、身体状况，制定更个体化的方案。
患者和家属不用因 “指南更新多” 而焦虑，可主动向主治医生了解：“最新指南中，有哪些方案适合我的情况？”“我是否需要做分子检测？”，医生会结合指南推荐和患者实际情况，综合制定治疗计划。
随着临床研究的不断深入，未来指南还会有新的更新，比如更多新型靶向药、免疫治疗联合方案的纳入，这意味着间皮瘤患者的治疗选择会越来越多。重要的是关注指南核心变化，与医生保持沟通，积极配合治疗，相信在最新指南的指导下，能获得更优的治疗效果和生活质量。
本项目由北京医学检验学会发起，齐鲁制药公益支持